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Présentation

Le Service médical est l’acteur médical de la gestion du risque santé de l’Assurance Maladie. Il s’agit d’un service national unique, indépendant du réseau des Caisses primaires, ce qui permet de garantir l’impartialité et l’équité des avis rendus.

Le Service médical est un réseau d’organismes autonomes, directement rattaché au directeur de la Caisse nationale d’Assurance Maladie des travailleurs salariés (Cnamts), Nicolas Revel.

Les seize Directions régionales du Service médical (DRSM) sont réparties sur tout le territoire et recouvrent plusieurs départements, voire plusieurs régions. Elles sont composées d’un échelon régional (ERSM), et d’échelons locaux (ELSM), un par département.

Un réseau de proximité

La Direction régionale du Service médical d’Ile-de-France est placée sous la responsabilité d’un directeur régional.

La Direction régionale du Service médical compte environ 1 344 salariés dont 1 069 personnels administratifs et 275 praticiens-conseils. L’ensemble du personnel est réparti sur une trentaine de sites franciliens.  

  • Le siège, situé dans le 19ème arrondissement de Paris, assure la coordination et l’harmonisation des différentes activités pour l’ensemble de la région.
  • Les huit échelons locaux assurent les activités de production en relation directe avec les assurés, les professionnels et les établissements de santé du département.

Chaque échelon local est placé sous la responsabilité de médecins-conseils chefs de service. L’échelon local assure la représentation de la DRSM auprès de la Cpam.

Notre métier : gérer le risque santé

Le Service médical a pour vocation de garantir à tous l'accès à des soins de qualité et de veiller à la juste attribution des prestations. Il intervient à la fois auprès des professionnels de santé, des établissements de santé et des assurés.

L’activité de production est organisée en 3 pôles d’expertise : relation avec les professions de santé, contrôle des prestations et relation avec les assurés et contrôle contentieux.

Les missions du Service médical s’articulent autour de plusieurs axes :

  • analyser l’activité des professionnels de santé et des établissements et les accompagner dans leur pratique ;
  • s’assurer de la justification médicale des prestations versées par l’Assurance Maladie aux assurés ;
  • conseiller et orienter les assurés dans la prise en charge de leur santé et/ou de leur pathologie ;
  • lutter contre les comportements déviants et sanctionner toutes les pratiques dangereuses.

Les partenaires

Les Caisses d'Assurance Maladie Ile-de-France (Cpam).

Dans chaque département, l'échelon local de la DRSM Ile-de-France et la Caisse primaire (Cpam) mènent des actions conjointes ou coordonnées qui découlent d'un plan local de gestion du risque, orienté vers la régulation du système de santé.

La Caisse régionale d'Assurance Maladie d'Ile-de-France (Cramif).

La DRSM Ile-de-France a pour partenaire la Caisse régionale d'Assurance Maladie d'Ile-de-France (Cramif) qui intervient dans les domaines de la prévention et de la tarification des risques professionnels : accidents du travail et maladies professionnels (AT/MP). Dans les autres régions, ce sont les Caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) qui assurent ces missions.

Les Agences régionales de santé (ARS).

Créées par la loi Hôpital, patients, santé et territoire (HPST), les Agences régionales de santé (ARS) doivent, depuis le 1er avril 2010, entre autres attributions, mettre en oeuvre un ensemble coordonné de programmes nationaux et d'actions complémentaires. A l'échelle régionale, elles concourent à la réalisation d'objectifs de gestion du risque et de santé publique et à l'organisation du système de soins.