Rapport d'Activité

DRSM Île-de-France 2016

Echelon local du
Service médical des Yvelines

Dr Valérie Coste
Médecin-chef

Effectif de l'échelon local

126 salariés

dont
100 personnels administratifs 26 praticiens-conseils

Chiffres

Population du département

1 425 753 habitants 1 353 457 bénéficiaires du régime général

Offre de soins

1 079 médecins généralistes 1 410 médecins spécialistes 838 chirurgiens-dentistes 2 688 auxiliaires médicaux106 laboratoires 411 pharmacies

Établissements

43 hôpitaux publics et établissements de santé privés d’intérêt (ESPIC) 34 cliniques 51 médicaux-sociaux 87 établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) 25 services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)

Autres

596 transporteurs 454 fournisseurs

Activités

Accompagner les professionnels de santé

  • Les échanges confraternels

    666 professionnels de santé ont été rencontrés par les praticiens-conseils du département, dans le cadre des échanges confraternels, dont :

    • Auprès des médecins généralistes
      • 99 échanges sur les indemnités journalières,
      • 135 sur le thème du dépistage du cancer de la prostate
      • 109 sur le thème de la iatrogénie,
      • 26 sur la simplification ALD
    • Auprès des généralistes et endocrinologues sur le thème de la place des gliptines dans le traitement du diabète :
      • 91 médecins généralistes
      • 22 endocrinologues
    • Auprès des chirurgiens dentistes
      • 114 échanges sur la prévention des infections associées aux soins au cabinet dentaire.
      • 22 échanges sur l’interrogatoire médical en odontostomatologie

    Parmi les 666 échanges, les infirmières du service médical ont réalisé 151 échanges sur les thèmes :

    • De la iatrogénie : 44
    • Du dépistage du cancer de la prostate : 81
    • Simplification ALD : 26
  • La maîtrise médicalisée

    115  visites en établissements ont été effectuées par le service médical, dont :

    • 26 visites en Etablissement d'hébergement des personnes âgées dépendantes,
    • 42 visites dans le cadre du Programme d'accompagnement du retour à domicile après hospitalisation (PRADO),
    • 9 visites de présentation de la procédure de mise sous accord préalable chirurgie ambulatoire et hors chirurgie ambulatoire
  • L’offre de service

    7 sessions de formation ont été dispensées aux délégués de l’Assurance Maladie de la Cpam.

    29 professionnels de santé nouvellement installés ont été rencontrés pour un accompagnement personnalisé dans leur installation :

    • 13 médecins généralistes, 1 gériatre,
    • 15 chirurgiens-dentistes.

    507 réponses ont été apportées aux questions des professionnels de santé, dont 464 portant sur la nomenclature.

  • Mise sous accord préalable ou sous objectifs pour les indemnités journalières

    2 professionnels de santé ont été mis sous objectif.
    2 professionnels de santé ont été mis sous accord préalable.

  • Mise sous accord préalable des établissements
    • Chirurgie ambulatoire - 2 établissements ciblés : 14 avis favorables donnés
    • (Thématiques : chirurgie du cristallin, chirurgie du nez)

    • Soins de suite et de réadaptation - 4 établissements ciblés : 112 avis favorables donnés
    • (Thématiques : réparation de la coiffe des rotateurs, prothèse totale de hanche, prothèse totale de genou, ligamentoplastie du ligament croisé antérieur du genou)

    • Hors chirurgie ambulatoire - 2 établissements ciblés : 33 avis favorables donnés – 2 avis défavorables donnés

      (Thématique : chirurgie bariatrique)

  • Demandes d’accord préalable

    301 avis sur les demandes d’accord préalable médicaments hypocholestérolémiants ont été donnés, dont :

    • 69 avis montés dans Hippocrate,
    • 232 avis collectés suite aux demandes sur l’espace pro.

    19 contestations commission de record amiable ont été reçues pour lesquelles :

    • 14 avis ont été maintenus,
    • 1 avis revus,
    • 2 demandes ne relevaient pas de la demande d’accord préalable,
    • 1 nouvelle demande avait été faite,
    • 1 dossier hors régime général.

S'assurer que les règles sont respectées

  • Affections de longue durée

    43 020 nouvelles demandes ont été traitées et 28 069 demandes de prolongations.
    25 993 protocoles de soins électroniques ont été traités.
    90,7% des demandes ont été traitées en moins de 25 jours.

  • Arrêts de travail

    21 799 avis d’arrêts de travail ont été donnés en maladie, accident du travail et maladie professionnelle.
    1 629 avis ont été contrôlés sur personne.
    17,70% des avis d’arrêts de travail sont dématérialisés sur un volume global Cpam de 406 374 avis d’arrêts de travail

  • Accidents du travail/maladies professionnelles

    12 384 avis d’accident du travail en accidents de travail / maladies professionnelles (hors arrêt de travail) ont été traités.
    1 794 avis de reconnaissance de maladies professionnelles ont été donnés.

  • Mise sous accord préalable ou sous objectifs IJ

    2 professionnels de santé ont été mis sous objectif.
    2 professionnels de santé ont été mis sous accord préalable.

  • Recours contre tiers

    Le recouvrement moyen par assuré affilié est de 14,79€ au 4ème  trimestre 2016.

  • Demandes d’accord préalable

    301 avis sur les demandes d’accord préalable médicaments hypocholestérolémiants ont été donnés, dont :

    • 198 avis favorables
    • 103 avis défavorables

Lutter contre les dérives

  • Contrôler les assurés

    753 demandes d’accord préalable ont été reçues dans le cadre du programme national de chirurgie esthétique. 118 avis défavorable ont été rendus par le Service du contrôle médical représentant une dépense évitée de 141 098€
    39 bénéficiaires d’un traitement de substitution aux opiacés ont été ciblés.
    16 assurés mégaconsommants de médicaments ont été contrôlés.

  • Contrôler les professionnels de santé

    10 analyses d’activité de professionnels de santé ont été initiées
    9 analyses d’activité de professionnels de santé ont été terminées.
    6 saisines ont été déposées et 3 commissions des pénalités financières ont eu lieu.
    6 programmes nationaux ont été lancés en 2016 :

    • contrôle des médecins pneumologues libéraux,
    • contrôle des médecins facturant des actes d'angiologie
    • contrôle des professionnels de santé qui facturent des soins dont les localisations présentent une distribution atypique
    • contrôle des chirurgiens orthopédistes libéraux
    • contrôle des médecins utilisant de façon abusive la mention "Non substituable"
    • contrôle des laboratoires de biologie médicale (LBM)
  • Contrôler les établissements

    439 séjours ont été contrôlés dans le cadre de la tarification à l’activité sur un hôpital privé ciblé réalisé sur la période du 26/09/16 au 20/10/2016.

Services en Santé

  • Sophia

    9 réunions d’éligibles et 2 réunions grand public ont été organisées, accueillant 244 visiteurs et permettant de recueillir 41 adhésions.
    1 207 courriers d’informations ont été adressés aux patients dont l’ALD diabète a été renouvelée, permettant de recueillir 41 inscriptions.

  • Prado

    Prado orthopédie : 9 établissements signataires d’une convention (dont 3 en 2016) - 368 adhésions
    Prado Insuffisance Cardiaque : 6 établissements signataires d’une convention (dont 2 en 2016) - 97 adhésions
    Prado BPCO : 4 établissements signataires d’une convention en 2016 - 7 adhésions
    Prado Maternité : 9 établissements signataires d’une convention -  8 565 adhésions

Zoom

Mise en place du « ePrado » en maternité dans les Yvelines

Afin d’augmenter le taux de couverture du programme en maternité, l’Assurance maladie a développé un applicatif : « ePrado ».

Le département des Yvelines est précurseur en île de France pour le déploiement de cet applicatif.

Il repose sur l’utilisation d’une tablette numérique permettant de dématérialiser le recueil de la décision d’éligibilité prise par l’équipe médicale, de présenter le service aux mamans lors de leur séjour en établissement à l’aide d’une vidéo dédiée, de recueillir l’adhésion ou le refus d’adhésion au service et de recueillir le choix de la sage-femme libérale pour le suivi post hospitalisation.

L’implication de l’équipe Prado a permis de développer très rapidement le « ePrado » dans les 2 établissements qui ont signé la convention et d’obtenir la satisfaction des équipes médicales et des mamans.

La CNAMTS travaille à un accrochage des données ePrado avec l’Outil Multi Volets, permettant un transfert direct des données saisies sur la tablette vers l’OMV, plus-value en gain de temps pour les CAM.

Accueil expérimental de 3 infirmières du Service médical

Afin de venir en appui des équipes locales, 3 infirmières ont été accueillies à titre expérimental au sein de l’échelon. Elles ont été positionnées dans un périmètre préalablement défini en comité de direction local, en concertation avec les médecins-conseils et ont bénéficié d’un accompagnement par des tuteurs et une marraine.

Ainsi, elles ont repris la gestion des ALD argumentées, sans changement des modalités de la complémentarité PA/PC et ont enrichi les dossiers en contactant les médecins traitants dans le cadre du contrôle a posteriori.

Pour les IJ, elles ont été positionnées prioritairement sur le traitement des listings 30 mois et 10 mois et sur la gestion de l’invalidité en collaboration avec les conseillers service Assurance Maladie, ou mise en oeuvre de la prévention de la désinsertion professionnelle à un temps plus précoce du suivi. Elles ont contribué efficacement à l’orientation des assurés issus du listing 100 jours et en arrêt pour motif psychiatrique selon un scorage CNAMTS.

Dans le cadre des relations avec les professionnels de santé, elles ont réalisé les campagnes « iatrogénie » et « dépistage par PSA ».

Cette intégration réussie des infirmières dans l’échelon a été menée grâce à l’implication de tous, avec un travail en équipe pour leur donner une place bien définie dans la coordination de l’activité entre agents et médecins-conseils.