Rapport d'Activité

DRSM Île-de-France 2016

Echelon local du
Service médical de Seine-Saint-Denis

Dr Virginie Fossé
Médecin-chef

Effectif de l'échelon local

156 salariés

dont
124 personnels administratifs 32 praticiens-conseils

Chiffres de l'echelon

Effectif de l'échelon local

156 salariés 124 personnels administratifs 32 praticiens-conseils

Population du département

1 571 028 habitants1 668 024 bénéficiaires

Offre de soins

981 médecins généralistes 903 médecins spécialistes 529 chirurgiens-dentistes 1991 auxiliaires médicaux85 laboratoires 423 pharmacies

Établissements

56 établissements publics et privés 88 centre de santé 64 Ehpad (source PSES) 117 PMI (source site du CD)

Activités

Accompagner les professionnels de santé

  • Les échanges confraternels

    974 professionnels de santé ont été rencontrés par les praticiens-conseils dans le cadre des échanges confraternels, dont :

    • 150 échanges auprès des médecins généralistes sur le thème des anti diabétiques,
    • 329 échanges sur la iatrogénie chez la personne âgée,
    • 166 échanges sur les indemnités journalières,
    • 87 échanges auprès des chirurgiens-dentistes sur la prévention des infections associées aux soins au cabinet dentaire.
  • La maîtrise médicalisée :

    95 visites en établissements ont été effectuées dont :

    • 49 visites d’hébergement des personnes âgées dépendantes pour le thème de la iatrogénie médicamenteuse,
    • 8 visites dans le cadre de la Mise Sous Accord Préalable (CA ou SSR)
    • 7 visites dans le cadre des arrivées des nouveaux internes
    • 3 visites dans le cadre de la Gestion de la Liste en Sus,
  • L’offre de service :
    • 3 sessions de formation ont été dispensées aux délégués de l’Assurance Maladie de la Cpam.
    • 19 professionnels de santé nouvellement installés ont été rencontrés pour un accompagnement personnalisé dans leur installation.
    • 45 réponses ont été apportées aux questions des professionnels de santé.

S'assurer que les règles sont respectées

  • Affections de longue durée :
    • 48 589 nouvelles demandes ont été traitées et 37 603 demandes de prolongation.
    • 17 483 nouveaux protocoles de soins électroniques ont été traités.
    • 94,2% des demandes ont été traitées en moins de 25 jours.
  • Arrêts de travail :
    • 29 929 avis d’arrêts de travail ont été donnés en maladie, accident du travail et maladie professionnelle.
    • 8 118 avis ont été contrôlés sur personne.
    • 38 969 avis dématérialisés reçus.
  • Accidents du travail/maladies professionnelles :
    • 17 521 avis d’accident du travail en AT/MP (hors arrêt de travail) ont été traités.
    • 2 336 avis de reconnaissance de maladies professionnelles ont été donnés.
  • Mise sous accord préalable ou sous objectifs :

    Poursuite de l’accompagnement des professionnels de santé concernés par la précédente campagne. Pas de nouvelle campagne en 2016.

  • Recours contre tiers :

    Le RCT a permis un recouvrement moyen par assuré affilié de 15,50 €.

Lutter contre les dérives

  • Contrôler les assurés :

    1 165 demandes d’accord préalable ont été traitées dans le cadre du programme national de chirurgie esthétique. 237 avis défavorables médicaux et 12 avis défavorable administratifs ont été donnés.
    117 bénéficiaires d’un traitement de substitution aux opiacés ont été contrôlés. 6 articles 324-1 ont été signés, 61 articles 315-2 notifiés et 11 pénalités financières ont été prononcées.

  • Contrôler les professionnels de santé :

    35 analyses d’activité de professionnels de santé ont été initiées ou terminées, dont :

    • 15 analyses sur mention non substituable,
    • 9 analyses de montants remboursés atypiques,
    • 6 analyses atypies tiers payants dentaire,
    • 3 analyses de laboratoires d’analyse médicale,
    • 2 analyses de pharmacies.

    3 saisines en Section des assurances sociales du Conseil régional de l’ordre des chirurgiens-dentistes et 3 saisines en section des assurances sociales du Conseil régional de l’ordre des médecins ont été déposées.
    15 avertissements au titre des pénalités financières ont été donnés.
    8 décisions des Conseils régionaux des ordres ont été rendues, avec des sanctions allant de 4 mois avec sursis à 2 ans d’interdiction d’exercer.

  • Contrôler les établissements :

    1 753 séjours ont été contrôlés dans le cadre de la tarification à l’activité.

Services en Santé

  • Sophia :

    12 forums ont été mis en place et pour ces occasions 10 237 invitations ont été lancées dont 3 427 assurés en écarts aux soins. Lors de ces événements, 80 adhésions ont pu être collectées.

  • Prado :
    • Prado maternité : 9 établissements conventionnés et 11 207 adhésions.
    • Prado chirurgie : 5 établissements conventionnés et 415 adhésions.
    • Prado insuffisance cardiaque : 4 établissements conventionnés pour 142 adhésions.
    • Prado broncho-pneumopathie chronique obstructive: 2 établissements conventionnés pour 67 adhésions.

Zoom

Un accompagnement de proximité pour les assurés grâce aux conseillers services Assurance Maladie

Depuis 2012, le Service médical poursuit son engagement dans la Gestion de la Relation Client (GRC). En 2016, le processus de professionnalisation de l’accueil physique a abouti à la création de l’emploi de CSAM (Conseiller Service d’Assurance Maladie). L’ELSM 93 en a accueilli 5 et, après avoir accompagné les équipes en respectant les différentes étapes de la conduite du changement (réunions de lancement, bilans d’étape), a déployé le schéma régional d’accueil attentionné pour être en accord avec le SMI (Système de Management Intégré) et le futur RNP (Référentiel National de Processus) accueil physique.

Les Csam, les ISM (Infirmières du Service médical), les équipes UGDR (Unités de Gestion Du Risque) et les médecins-conseils travaillent en étroite complémentarité, notamment pour ce qui concerne l’orientation en sortie de cabinet médical pour accompagner la décision médico-administrative sur des thématiques comme la consolidation, la fin d’indemnités journalières, la rechute, la nouvelle lésion, la PDP (Prévention de la Désinsertion Professionnelle ) ou encore l’invalidité.

Les CSAM participent également aux actions PLANIR (Plan Local d’Accompagnement du Non recours des Incompréhensions et des Ruptures) en détectant les possibles situations qui pourraient créer des non recours (absence de mutuelle) mais aussi à la promotion des offres de service sur des thématiques en relation avec le profil de l’assuré, comme la prévention du cancer du sein ou l’accompagnement par le service social par exemple.

Enfin, ils traitent toutes les réclamations et des échéances émanant tant des assurés que des professionnels de santé voire des employeurs dans l’outil incontournable de la GRC, Medialog.

Ce nouveau métier répond à un vrai besoin d’accompagnement et de proximité pour nos clients.

Création d’une unité opérationnelle Prado, premier service commun CPAM/ELSM

Le programme d’accompagnement de retour à domicile après une hospitalisation (Prado) vise à réduire les durées d’hospitalisation en permettant aux patients qui le souhaitent de retourner chez eux dès que leur hospitalisation n’est plus jugée nécessaire par l’équipe médicale. Une Unité Opérationnelle Prado, premier service commun entre la CPAM et l’ELSM, a été mise en place en avril 2016. Elle est composée d’un référent médical, d’un manager et de 14 Conseillers Assurance Maladie (9 CAM de la CPAM et 5 CAM de l’ELSM). Le professionnalisme de cette équipe a permis de conventionner de nouveaux établissements (Avicenne et Les Lilas) et de déployer Prado « Chirurgie » et « Pathologies chroniques » dans plusieurs établissements, permettant ainsi d’atteindre les objectifs Maternité et Chirurgie pour l’année 2016.