Rapport d'Activité

DRSM Île-de-France 2016

Lutter contre les dérives

Les actions du pôle contrôle contentieux ont pour finalité d’agir sur les dérives et pratiques déviantes des professionnels de santé, assurés et structures de soins.

L’ensemble de ces actions repose sur l’expertise partagée d’une équipe régionale composée d’agents administratifs (techniciens, assistants techniques ou cadres) et de praticiens-conseils (médecins, pharmaciens et dentistes) répartis dans la région Île-de-France.

Professionnaliser le traitement de l'information medicale en établissement

Au cours de l’année 2016, 5 agents ont bénéficié d’une formation qualifiante leur permettant d’accéder au poste de gestionnaire contentieux spécialisé en information médicale. Ils sont venus renforcer les équipes chargées des contrôles de la tarification à l’activité.

Les missions de ces experts en codage consistent à participer :

  • au traitement des dossiers en contribuant aux contrôles sur site en appui des médecins-conseils et à la validation des dossiers traités pour la campagne en cours. Ils analysent et contrôlent la cohérence du codage effectué par les établissements de santé.
  • au ciblage de la campagne à venir.

Une démarche renforcée de coordination régionale

La stratégie de coordination régionale initiée les années précédentes a été renforcée en 2016 pour permettre l’absorption de la charge de travail dans un contexte de ressources contraintes.
Trois objectifs étaient visés :

  • répartir la charge de travail de façon adaptée aux effectifs disponibles,
  • respecter l’équité de charge par praticien-conseil,
  • éviter des délais de traitement des dossiers trop longs et une trop grande concentration locale de dossiers en instance.

Les paramètres pris en compte étaient la volumétrie des ciblages retenus et les effectifs disponibles par échelon local et par branche, pour les contrôles des professionnels de santé libéraux et dans le domaine de la T2A.

Les contrôles de facturation des nouveaux médicaments anti-viraux de l'hépatite c (Naad) par les établissements de santé

Ce programme national porte sur le contrôle des règles de délivrance et de facturation des NAAD rétrocédés par les pharmacies à usage intérieur pour des patients pris en charge en ambulatoire. La finalité de ce contrôle est de dissuader les établissements de ne pas respecter les conditions de prise en charge de ces médicaments, au détriment de l’Assurance Maladie et de réduire fortement l’ensemble des pratiques fautives.

Le contrôle a porté sur des facturations effectuées entre le 01/07/2015 et le 31/12/2015 pour un montant supérieur à 1 494 000 €. 49 établissements ont été ciblés France entière dont 12 en Île-de-France. Les contrôles ont été réalisés sur site, et les analyses d’activités menées dans le respect du contradictoire.
Au total, après harmonisation nationale, une récupération financière par les CPAM d’Île-de-France à hauteur de 980 728 € est en cours.

CCAM et lutte contre la fraude

Dans le domaine de la répression des fraudes et des activités fautives, de nombreuses thématiques portant sur le respect des règles de facturation de la CCAM concernant les soins de ville ont été déclinées en 2016.

Pour la branche dentaire, les programmes « contrôle des incohérences dans les séquences de soins », « contrôle des localisations atypiques de soins » et un programme portant sur le « contrôle du respect par les chirurgiens-dentistes des règles de la NGAP-CCAM », qui visait à identifier les professionnels utilisant (durant la période transitoire) l’une et l’autre pour facturer deux fois le même acte ont été réalisés.

Pour la branche médicale, le contrôle des spécialités médicales comme la cardiologie, la pneumologie mais aussi la chirurgie orthopédique et également l’angiologie, programme ayant pour objectif d’identifier des facturations d’actes à visée esthétique pris en charge frauduleusement par l’Assurance Maladie ont également été effectués.
La mise en œuvre de ces contrôles a permis aux acteurs de la lutte contre la fraude de développer leurs compétences CCAM.

T2A : Dématérialiser les dossiers pour gagner en efficacité

En 2016, la dématérialisation des dossiers dans le cadre du contrôle de la tarification à l’activité a permis d’optimiser les contrôles. Gain de temps et d’espace de stockage, économies de papier... Le Dr Magali Percot-Pédrono, médecin-conseil, et Corinne Briselli, assistante technique, au sein du pôle CCx régional nous détaillent les nombreux avantages de ce choix.

Selon quelles modalités cette dématérialisation s’est-elle mise en place ?

Corinne Briselli : "Nous avons tout d’abord rédigé une procédure métier conjointement avec le service informatique et la DRH, puis choisi le modèle de scanner que nous allions utiliser pour dématérialiser les dossiers des assurés hospitalisés. Le projet a véritablement démarré en août avec la formation des assistants techniques du pôle Contrôle contentieux de toute la région. J’ai moi-même dispensé cette formation très opérationnelle puisqu’elle mettait les agents en situation avec un ordinateur, un scanner et l’accès au serveur sécurisé."

Concrètement, comment se déroulent désormais les contrôles sur site ?

Corinne Briselli et Dr Magali Percot-Pédrono

Dr Magali Percot-Pédrono : "Le médecin-conseil prépare le dossier en mettant des posts-its sur les pages contenant les éléments justifiant la facturation et qui doivent donc être scannées. L’assistant technique scanne ces pages puis il anonymise le document en faisant disparaître systématiquement les noms, prénoms, numéros de téléphone, NIR, adresses.... Le logiciel d’anonymisation (Power PDFAdvanced) permet de réaliser cette action."

Quels avantages présente cette nouvelle façon de travailler ?

Corinne Briselli : "Les avantages sont nombreux. L’économie de papier est considérable. A titre d’exemple, l’échelon local de Paris a consommé environ 125 ramettes de papier (une ramette contenant 500 feuilles) de moins qu’avant la dématérialisation. Moins de papier suppose moins de manipulations et surtout, un archivage électronique. Tout est stocké sur un serveur sécurisé et chaque dossier peut être très rapidement retrouvé grâce à son numéro alors qu’auparavant il fallait aller rechercher les dossiers papier dans des armoires, ce qui prenait énormément de temps."

Dr Magali Percot-Pédrono : "Cet archivage a effectivement beaucoup simplifié notre travail. Pendant le contrôle en établissement, nous communiquons les éléments en amont de la concertation au médecin de l’information médicale pour qu’il prépare ses arguments. La concertation est alors plus rapide et plus efficace. Nous pouvons également envoyer très rapidement des pièces à la Cnamts pour obtenir un avis d’expert alors qu’auparavant il fallait ressaisir le contenu des dossiers. Dans la mesure où les contentieux peuvent parfois durer plusieurs années, il est très pratique de pouvoir revenir au dossier rapidement et simplement à tout moment. Enfin, l’anonymisation constitue la garantie pour les assurés que personne ne prendra connaissance d’informations personnelles et confidentielles les concernant."

Chiffres clés

Le contrôle de la tarification à l’activité

Contrôle de 18 634 séjours au sein de 16 établissements différents,
répartis dans toute l’Île-de-France.


Notification de 2 363 122 €aux établissements contrôlés lors de la campagne 2015
par les Cpam d’Île-de-France.
1 545 304 € d’indus ont été récupérés.


Le contrôle des assurés

7 943 ententes préalables relatives à l’étude Chirurgie Plastique Réparatrice et Esthétique ont fait l’objet d’un avis du Service Médical dont 1979 refus, engendrant une économie à hauteur de 2 907 744 €

Le contrôle des professionnels de santé

112 analyses d’activité initiées :

branche médicale : 40 branche dentaire : 38 branche pharmacie : 34

28 procédures de pénalités financières pour un montant total de 139 527 €déclenchées par les Cpam
68 suites contentieuses données :

4 saisines de la section disciplinaire branches médicale et dentaire 4 plaintes pénales des 3 branches déposées par les Cpam pour des dossiers étayés par le Service médical. 32 dépôts de plaintes auprès de la Section des Assurances : branche médicale : 9 branche dentaire : 23
114 notifications d’indus par les Cpam pour un montant de 915 164 €

6 360 journées d’interdiction fermes soit en moyenne 163 jours par sanction.

Parmi les 26 sanctions définitives :
9 interdictions fermes d’une durée de plus de 6 mois (dont 3 de plus de 12 mois dont 1 de plus de 60 mois) ont été notifiées par la Section des Assurances Sociales.