Rapport d’Activité

DRSM Île-de-France 2016

S’assurer que les règles sont respectées

Afin de s’assurer que les prestations versées par l’Assurance Maladie sont justifiées médicalement, le Service médical réalise tout au long de l’année des contrôles. Le contrôle des prestations permet d’agir sur les comportements des assurés, des professionnels de santé et des établissements mais aussi de réduire les dépenses inutiles ou injustifiées.


Focus sur le contentieux technique

Depuis 2014 et l’impulsion donnée par la Cnamts en faveur d’une défense commune Service administratif/Service médical devant le tribunal du contentieux de l’incapacité, le contentieux technique a fait l’objet de nombreuses actions. Marie-Christine Nouaille, médecin-conseil au pôle régional CPR2A, nous explique le travail mené depuis ces dernières années et les réalisations de 2016.


Pouvez-vous nous expliquer ce qu’est le contentieux technique ?

Marie-Christine Nouaille : "En cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, les contestations relatives à l’incapacité permanente et au taux de cette incapacité relèvent du contentieux technique. Ces contestations sont présentées devant le tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI). Le TCI de Paris juge l’ensemble des dossiers des huit départements franciliens. Il existe deux types de recours pour ces contestations : le recours exercé par les assurés et celui exercé par les employeurs.
Le contentieux technique est l’un des axes prioritaires du programme national de la Direction des Risques Professionnels (DRP). Il représente en effet un enjeu financier très important pour la branche accident du travail / maladies professionnelles (AT/MP). En 2015, rien qu’en Île-de-France, les montants remboursés suite aux décisions du TCI s’élevaient à 14 millions d’euros, soit 43% du coût global du contentieux technique (et 35% par rapport à la France entière)."

Quelles décisions la Cnamts a-t-elle prises en 2014 ?

Dr Marie-Christine Nouaille
Médecin-conseil au pôle régional CPR2A

Marie-Christine Nouaille : "En Île-de-France, seule la Cpam de Paris assurait une représentation au TCI, avec mutualisation avec deux départements, et  certaines caisses ne disposaient plus d’aucune défense au TCI. En 2014, la Cnamts a souhaité optimiser le traitement des contentieux techniques en mettant l’accent sur la gestion médico-administrative des dossiers. Elle a ainsi créé un processus médico-administratif (PMA) de gestion du contentieux technique en AT/MP permettant d’établir une défense conjointe Service administratif et Service médical (SA/SM) devant le TCI. Cette décision impliquait de mettre en place un binôme régional et huit binômes départementaux SA/SM qui, grâce à leur collaboration, avaient pour mission d’améliorer la qualité des dossiers de défense. Mme Laura Taulamet, de la Cpam de Paris, et moi-même assurons le rôle de binôme régional.
En 2015, des formations pour les binômes ont été déployées et la mise en œuvre du nouveau processus est montée en charge progressivement en Île-de-France. Parallèlement, la Cpam de Paris, qui dispose d’audienciers dédiés à cette tâche, a proposé la généralisation de la mutualisation de la défense des dossiers devant le TCI. Nous avons découvert à cette occasion une nouvelle application partagée, appelée Tulip, qui permet de centraliser et de suivre les dossiers.
La dernière Cpam est entrée dans cette mutualisation fin 2015. Le processus médico-administratif de gestion du contentieux technique est donc véritablement en œuvre depuis 2016.
"

Quelles actions ont été menées en 2016 ?

Marie-Christine Nouaille : "Dans la continuité du processus déployé pour le TCI, nous avons poursuivi la collaboration et multiplié les échanges avec nos différents partenaires. Nous nous sommes en particulier rapprochés des caisses primaires, et principalement de celle de Paris avec laquelle je travaille étroitement. Nous avons organisé une réunion régionale des binômes SA/SM franciliens ainsi qu’une rencontre avec la directrice et l’équipe de la DRP à la Cnamts. Enfin, nous sommes allés à la rencontre des experts du TCI, des partenaires avec lesquels il est indispensable de rétablir un climat de confiance. Ces échanges ont été fructueux car ils nous ont permis de leur donner un éclairage de l’Assurance Maladie sur les enjeux du contentieux technique.
Il paraissait également nécessaire d’améliorer la qualité des rapports d’incapacité permanente afin de réduire les motifs de contestation éventuels. Un groupe de travail composé de médecins-conseils de la DRSM a formalisé plusieurs documents types pour aider à harmoniser les pratiques : un rapport type et des fiches examens-type par pathologie ont ainsi été mis en ligne dans l’intranet. Des revues de dossiers sur le rapport-type et les dossiers contestés en TCI ont elles aussi contribué à cette harmonisation.
"

Quelle est la prochaine étape instaurée par le processus médico-administratif ?

Marie-Christine Nouaille : "Fin 2016, la publication d’une nouvelle lettre-réseau a introduit la représentation médicale obligatoire en audience du TCI pour certaines entreprises dont les enjeux financiers sont particulièrement conséquents. Le Service médical n’interviendra plus seulement dans la phase de préparation du dossier mais directement dans sa défense. Le symbole est fort et la qualité des relations avec les membres du TCI prend encore davantage d’importance."

Premier bilan positif du nouveau processus médico-administratif de gestion du contentieux technique

Les effets positifs de la mise en place du PMA ne se sont pas fait attendre. Depuis la rencontre de la DRSM avec les experts du TCI, une évolution des décisions prises par le TCI est notable. En Île-de-France en 2016, une corrélation a pu être établie entre le nombre de dossiers confirmés par le TCI et le taux de défense conjointe des dossiers. En recours assurés par exemple, la majorité des Cpam a vu son taux de confirmation des dossiers par le TCI augmenter pour atteindre un taux moyen de 57%. En recours employeurs, le nombre de décisions confirmées a augmenté de 12 points entre 2015 et 2016 alors que le nombre de dossiers défendus conjointement passait de 424 en 2015 à 675 en 2016.

Par ailleurs, l’objectif CPG sur la défense des dossiers de contentieux technique, qui calcule l’évolution du nombre de décisions confirmées par le TCI, a été atteint en 2016.

Cancer de la vessie : une maladie professionnelle ?

Le cancer de la vessie figure au deuxième rang des cancers reconnus comme d’origine professionnelle, après les cancers respiratoires. Suite à ce constat, l’Assurance Maladie a décidé d’entreprendre en 2008 des actions visant à encourager la reconnaissance des tumeurs de vessie d’origine professionnelle. Son objectif est double : pour les assurés, la détection de l’origine professionnelle du cancer de la vessie permet d’obtenir une reconnaissance en maladie professionnelle et donc d’être indemnisés pour les séquelles et d’obtenir réparation ; pour l’Assurance Maladie, il s’agit d’imputer les frais à la branche concernée.
La recherche de l’origine professionnelle des cancers de la vessie a fait l’objet d’un projet national testé par la DRSM Île-de-France à partir de 2010. Dans un premier temps assurée par les échelons locaux, cette activité a été, dans un second temps, confiée à l’Unité risques professionnels (URP) de l’échelon régional en raison de son expertise médicale.
En 2016, un nouvel indicateur a été introduit au CPG pour mesurer le nombre de demandes de reconnaissance en maladie professionnelle des tumeurs de la vessie ou des voies urinaires supérieures. La démarche, devenue nationale, doit permettre de :

  • garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins,
  • gagner en efficience par une meilleure harmonisation des pratiques et des moyens du réseau.

Pour aider les personnes atteintes d’une maladie vésicale à repérer s’il s’agit d’une maladie  professionnelle, le Service médical a mis en place une offre de service. En Île-de-France, une requête nationale est lancée tous les mois par les assistants statistiques des échelons locaux. L’URP s’appuie sur les résultats de ces requêtes pour mettre en place un publipostage s’adressant aux assurés nouvellement exonérés pour un cancer de la vessie.  Les assurés reçoivent alors un courrier les invitant à reconstituer leur carrière professionnelle et à prendre contact avec le Service médical pour bénéficier d’un accompagnement. Lorsqu’ils appellent, les assistantes de l’URP leur font remplir par téléphone un questionnaire permettant de détecter une éventuelle exposition à des facteurs cancérigènes. Si un lien entre le cancer et l’activité professionnelle semble se dessiner, l’URP envoie à l’assuré un formulaire de demande de reconnaissance de maladie professionnelle (DMP). En parallèle, un courrier est communiqué à son médecin traitant pour l’informer de la démarche.
Afin que les assurés puissent rapidement avoir un interlocuteur en ligne et recevoir une DMP, une permanence spécifique est organisée au sein de l’URP. Tous les éléments recueillis sont transmis aux échelons locaux, dont le questionnaire auquel a répondu l’assuré, pour qu’il puisse prendre le relai au moment de la réception de la DMP remplie par l’assuré. De plus, le service Études, analyse et statistiques a élaboré un injecteur permettant d’entrer automatiquement des informations dans Hippocrate à partir de la date d’envoi du courrier aux assurés éligibles (date de premier contact, envoi de la DMP, etc.).

Quels sont les secteurs professionnels à risque ?

Les tableaux 15ter et 16bis du code de la Sécurité social proposent une liste des principaux travaux susceptibles de provoquer le cancer de la vessie. Selon une étude réalisée en région Île-de-France, le premier secteur d’activité à risque est le secteur du bâtiment et travaux publics avec les métiers de plombiers, couvreurs et maçons fumistes. Le second secteur concerné est celui de la fonderie avec les métiers de mouleurs fonderie et fondeurs. D’autres secteurs tels que ceux de l’imprimerie ou de l’industrie du caoutchouc présentent également des facteurs de risque. L’exposition à d’autres produits non répertoriés par les tableaux mais considérés à risque (les produits à base de pétrole, les moteurs diesel, l’incinération d’ordures ménagères...) peut également donner lieu à une reconnaissance en maladie professionnelle.

3 166 courriers envoyés, dont 32,2 % ont donné lieu à un appel de l’assuré.
151 demandes de reconnaissance de maladie professionnelle transmises, soit 4,8 % par rapport au nombre de courriers envoyés.

Appareillage et SR3I : un service étudié à la loupe

L’actualité 2016 du service appareillage/relations internationales invalidité et inaptitude (SR3I) a été marquée par plusieurs audits et autres sollicitations de son expertise.

Le premier de l’année, commandé par les directions des deux organismes, a été un audit conjoint DRSM Île-de-France/Cramif sur la gestion du grand appareillage. Réalisée aux mois d’avril et mai 2016, l’évaluation des relations entre les deux organismes a permis de constater la bonne coordination ainsi que les bonnes relations entre les deux services, et a conduit à la révision du protocole Service administratif/Service médical avec l’intégration de nouveaux outils. Dans la lignée de ce qui a été précédemment impulsé, les préconisations de l’audit ont mis l’accent sur la nécessité de développer la dématérialisation, notamment avec l’introduction de la télé-expertise par téléphone.

Un second audit, mené à l’initiative de la Cramif, par ses auditeurs, a concerné le protocole invalidité DRSM/Cramif. Réalisé fin 2016, mais conclu en 2017, cet audit avait pour objectif de vérifier l’efficacité des liaisons médico-administratives en matière d’invalidité entre les deux partenaires.
Enfin, dans le cadre d’un programme national, un audit de procédure sur l’inaptitude a été mené dans l’ensemble des échelons locaux franciliens et au SR3I (activité rattachée à deux UGM de Paris dans Hippocrate) dans le but de vérifier la conformité des dossiers. Les conclusions de cet audit ont confirmé la qualité du traitement des dossiers.

Par ailleurs, le service appareillage/SR3I a été entendu par la Cour des comptes lors d’un audit sur le thème « pensions d’invalidité, d’inaptitude et rentes accident du travail/maladies professionnelles servies à des personnes résidant à l’étranger ».

A l’occasion des journées AFA-AMPAN (Association française pour l’appareillage - Association médicale de perfectionnement en appareillage nationale), le service a publié une étude sur le grand appareillage remboursé aux assurés diabétiques du régime général de l’Assurance Maladie en Île-de-France. Publication sur laquelle il a travaillé en étroite collaboration avec le service Études analyses et statistiques.

En 2016, le service appareillage/SR3I a également poursuivi ses études dans le cadre de la gestion du risque. Il a en particulier effectué des analyses d’activité auprès d’un podo-orthésiste et d’un orthoprothésiste.

Versant appareillage, le service a fait face à une nouvelle augmentation de ses flux entrants en 2016. Versant SR3I, que ce soit pour l’inaptitude ou pour l’invalidité, les taux de refus médicaux sont restés très importants et ont été confirmés par le contentieux technique, signe que le service opère un filtre significatif dans les demandes qu’il reçoit.

Gestion des ALD : une réforme en 3 temps

Introduit par la loi de modernisation du système de santé de janvier 2016, un nouveau dispositif simplifiant la gestion des ALD est entré en vigueur en mai 2016 pour répondre aux attentes des médecins et des assurés.

En donnant au Service médical les moyens de s’assurer de la conformité des prises en charge aux recommandations de la HAS, ce nouveau dispositif de gestion des ALD constitue un levier pour  l’amélioration du système de soins. Désignée comme une réforme de « simplification ALD », elle comporte en réalité trois volets : la simplification administrative de l’admission en ALD, le contrôle a posteriori post-admission et enfin la gestion de la prolongation à l’initiative du Service médical.

La simplification administrative de l’admission en ALD

La simplification de 2016 modifie l’article de référence en matière d’ALD (L.324-1 du CSS) en supprimant la nécessité de l’examen dit « conjoint » ainsi que l’établissement du protocole de soins entre le médecin traitant et le médecin-conseil.
Elle vise à :

  • faciliter la demande du médecin. Seules deux informations doivent désormais être indiquées sur le protocole de soins par le médecin : le nom de la pathologie concernée et sa date de début. Tous les autres champs remplis précédemment sont supprimés. En signant le protocole, le médecin certifie que l’état de santé de son patient répond aux critères médicaux d’admission et s’engage à respecter les recommandations de la Haute Autorité de santé ;
  • améliorer le service à l’assuré en écourtant les délais ;
  • écourter les délais d’accord du Service médical et d’ouverture des droits. Un avis favorable est ainsi donné a priori et de façon systématique ;
  • allonger les durées d’exonération, passant de 2 ou 5 ans à 3, 5 ou 10 ans.

Cette simplification ne concerne pas l’ensemble des ALD. Sont exclues de ce régime d’admission simplifié des pathologies pour lesquelles le respect des critères d’admission nécessite une vigilance particulière du Service médical*. Les ALD hors liste, les polypathologies et les ALD non exonérantes ne rentrent pas non plus dans le dispositif. Un contrôle a priori par le Service médical est maintenu pour ces maladies pour lesquelles les demandes doivent toujours être argumentées par le médecin traitant.

Les outils pour rédiger le protocole de soins, électronique ou papier, ont eux aussi été simplifiés. Si le médecin effectue sa demande sur Espace pro via un protocole de soins électronique (PSE), l’accord est immédiat pour une ALD à déclaration simplifiée et les droits du patient mis à jour sous 2 jours maximum. Versant Service médical, une nouvelle version d’Hippocrate a été installée pour permettre aux équipes une saisie minimale dans l’outil.

Afin d’accompagner et d’informer les médecins, un document PDF interactif a été diffusé par la Cnamts. Par ailleurs, les équipes RPS des échelons locaux ont été fortement mobilisées sur des échanges confraternels de sensibilisation des médecins au nouveau dispositif. Outre deux vagues nationales d’échanges confraternels, la DRSM a décidé de poursuivre en 2017 des contacts pérennes sur ce thème, à l’occasion de tout autre échange confraternel.

Le contrôle a posteriori, post-admission

Fin 2016, des binômes désignés dans chaque échelon ont été formés au second volet de la réforme des ALD : le contrôle a posteriori des demandes d’ALD simplifiées pour lesquelles la consommation de soins ne semble pas être en adéquation avec la pathologie déclarée.
Ce contrôle a posteriori implique un contrôle systématique et mensuel du Service médical pour vérifier :

  • le respect des critères d’admission,
  • la conformité de la prise en charge médicale des assurés aux recommandations de la HAS.

En cas de non-respect des critères médicaux, le Service du contrôle médical peut mettre fin à la prise en charge de l’ETM.

 

* ALD n°12 (hypertension artérielle sévère), n°14 (insuffisance respiratoire), n°17 (maladies métaboliques héréditaires) ainsi que certaines pathologies psychiatriques relevant de l’ALD n° 23.

Les de la réforme des ALD

La réforme de 2016 est une réforme emblématique et attendue permettant de modifier de manière significative la gestion des ALD avec :

  • une simplification administrative pour le prescripteur,
  • une amélioration du service rendu aux assurés, qui bénéficient de délais de traitement plus courts,
  • une meilleure pertinence des avis du Service médical qui peut se concenter sur des dossiers à forte plus-value médicale.

Chiffres clés

Activité

1 071 237 avis donnés (maladie et accident de travail/maladie professionnelle) 335 943 admissions en ALD
dont 290 852 en ALD 30
40 921 en ALD hors liste
4 170 en ALD polypathologique traitées
268 824 demandes de prolongation en ALD traitées 227 917 demandes d’arrêts de travail traitées 19 076 demandes d’invalidité traitées
(admissions et révisions)
4 442 demandes d’inaptitude et de tierce personne traitées 5 213 dossiers de recours contre tiers traités

Cancer de la vessie

3 166 courriers envoyés
dont 32,2 % ont donné lieu à un appel de l’assuré.
151 demandes de reconnaissance de maladie professionnelle transmises
soit 4,8 % par rapport au nombre de courriers envoyés.

Appareillage et SR3I

10 692 avis donnés en grand appareillage 44 611 demandes d’appareillage à traiter 573 avis sur l’invalidité
dont 54,97% d’avis défavorables
466 avis sur pensions d’inaptitude
dont 56,87% d’avis défavorables
656 avis émis dans le cadre de l’aide apportée à l’ELSM 78 pour les demandes directes d’invalidité et pour les IP après consolidation par médecin traitant dont 92% sur personne